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Therapie und Prophylaxe > Medikamentöse Therapie


Quelle: Österr. Konsensus – Statement Osteoporose – Prävention und Therapie,
Konsensus – Meeting am 20.Februar 2003, CliniCum Sonderausgabe Mai 2003


Kalzium und Vitamin D
Knochenabbau hemmende Substanzen
Knochenaufbau fördernde Substanzen
Sonstige Präparate (dazu gehört auch die sogenannte Osteoporose-Impfung)



THERAPIEOPTIONEN

Detail-Info durch Anklicken der jeweiligen Substanz
Osteopenie
T-Score -1 bis -2,5
()
Lebensstilmodifikation Risikofaktorenbekämpfung
Kalzium / Vitamin D 3
HRT (bei gyn. Indikation)*
SERMs*
Bisphosphonate*
Osteoporose
T-Score unter -2,5
Lebensstilmodifikation Risikofaktorenbekämpfung
Kalzium / Vitamin D 3
Spezifische Therapie:
Bisphosphonate
SERMs (Frau)
Parathormon (PTH,)**
Alternativen ohne ausreichenden Wirkungsnachweis:
Calcitonin
Vitamin-D-Metabolite
Fluorid
Anabolika (Senium)

* präventive Therapie bei akzeleriertem Knochenabbau (> 3% pro Jahr)
** Indikationen für PTH (Terriparatide) – Therapieversagen von Raloxifen oder Bisphosphonaten (Dokumentiert durch Abfall der Knochendichte oder Auftreten von Frakturen; besonders schwere Fälle von Osteoporose mit multiplen Wirbelkörperfrakturen.


KALZIUM und VITAMIN D
Eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D() ist die Basis für jede spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie. Die empfohlene Dosierung orientiert sich auch an den jeweiligen Ernährungsgewohnheiten und liegt für Kalzium bei 500mg bis 1000mg täglich sowie für Vitamin D3 bei 400 bis 1000 IE täglich.
Vor allem ältere Menschen leiden häufig unter Vitamin D - und Kalzium - Mangel. Die einfachste Möglichkeit, sich mit diesen Substanzen zu versorgen, wäre ein Glas Milch täglich und ein halbstündiger Spaziergang im Freien (Sonnenlicht ist für die Aktivierung von Vitamin D unerlässlich.). Viele ältere Menschen vertragen aber aus unterschiedlichen Gründen Milchprodukte nicht mehr so gut und sind evt. zusätzlich in ihrer Mobilität eingeschränkt.
In den letzten Jahren wurden umfangreiche Studien durchgeführt, die kurzgefasst zu folgenden Ergebnissen kamen:
Menschen, die einen mehr oder weniger ausgeprägten Mangel an Kalzium und Vitamin D aufweisen, profitieren in Hinblick auf das Risiko von Knochenbrüchen von der täglichen Einnahme von 1000 mg Kalzium und der gleichzeitig dazu erfolgenden Einnahme von Vitamin D.
Liegt eine manifeste Osteoporose vor (bereits stattgehabte osteoporosebedingte Knochenbrüche), so ist eine medikamentöse Osteoporosetherapie mit Calcium und Vitamin D allein nicht ausreichend.

KNOCHENABBAU HEMMENDE SUBSTANZEN (ANTIRESORPTIVA)

Weibliche Sexualhormone (Östrogene / Gestagene)
Normalerweise erfolgt die HRT (Hormonersatztherapie / Hormone Replacement Therapy), für die umfangreiche Langzeiterfahrungen vorliegen, mit kontinuierlicher Östrogengabe und zyklischer oder kontinuierlicher Gestagengabe. Bei hysterektomierten Frauen ist der Gestagenzusatz nicht erforderlich.
In den klinischen Studien hat sich einheitlich gezeigt, dass eine HRT zu einem Anstieg der Knochenmasse führt. Prospektive Daten der WHI – Studie (Women´s Health Initiative) an einem nicht spezifischen Osteoporose - Risikokollektiv zeigen eine Reduktion der Inzidenz vertebraler und nicht vertebraler Frakturen.
Vorteile einer Hormonersatztherapie sind weiters eine Verbesserung der Lebensqualität (bei klimakterischen Beschwerden) und eine Abnahme der Inzidenz kolorektaler Karzinome. Dem steht eine Zunahme kardiovaskulärer, cerebrovaskulärer und venöser thromboembolischer Ereignisse sowie eine erhöhte Anzahl von Mammakarzinomen gegenüber. Eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung einer HRT in der osteologischen Indikation ist im Hinblick auf die anderen gesicherten Therapieoptionen unbedingt erforderlich.
Die HRT stellt aus osteologischer Sicht keine Primärprävention oder First-line-Therapie der Osteoporose dar. Sie ist nach aktueller Datenlage nur bei gynäkologischer Indikation (klimakterische Beschwerden) indiziert (in der Regel zwischen 50. und 55. Lebensjahr). Die HRT sollte überdies nur bei fehlenden kardiovaskulären Risikofaktoren zeitlich auf einige Jahre begrenzt verwendet werden. Vor Beginn einer HRT wird ein Mammakarzinom – Screening gefordert (Mammografie obligat, eventuell in Kombination mit Brust – Ultraschall) und soll unter der Therapie jährlich wiederholt werden.

SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators)
Die Aktivierung der Östrogenrezeptoren im Bereich des Knochens begründet den Einsatz von Raloxifen zur Therapie der Osteoporose. Mikroskopisch (histomorphometrisch) ist der Knochen nach Raloxifen – Behandlung normal strukturiert. Eine Raloxifen – Behandlung führt zu einer Erhöhung der Knochenmasse und zu einer signifikanten Verminderung der Anzahl neuer Wirbelköperfrakturen, und zwar unabhängig davon, ob bereits Wirbelkörperfrakturen vorliegen oder nicht. Bei densitometrisch verifizierter Osteoporose kommt es, ähnlich wie bei Bisphosphonaten, ungefähr zu einer Halbierung der Wirbelkörperfrakturrate, wobei dieser Effekt über einen Zeitraum von zumindest vier Jahren studienmäßig abgesichert ist. Aus methodischen Gründen (zu kleine Anzahl von Frakturen während der Studie) konnte nicht gezeigt werden, dass die Zahl der nicht vertebralen (insbesondere der hüftnahen) Frakturen im Vergleich zur Placebogruppe signifikant reduziert ist.
Das Risiko von thromboembolischen Ereignissen im venösen Bereich scheint dem der HRT theoretisch vergleichbar zu sein, obwohl neuere Auswertungen der Raloxifen – Studien vermuten lassen, dass bezüglich der Entwicklung von Myokardinfarkten oder zerebralen Insulten östrogenantagonistische Effekt vorliegen. Das Risiko an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist hingegen nachweislich deutlich reduziert.
Raloxifen hat in der Stufentherapie der Osteoporose den Platz für die jüngere postmenopausale, keine vegetativen Symptome aufweisende Patientin inne. Der Vorteil besteht vor allem bei vertebral betonter Osteoporose.

Eine Raloxifen – Behandlung ist stets mit einer Basistherapie mit Kalzium (500 bis 1000mg / Tag) und Vitamin D3 (400 bis 1000IE / Tag) zu kombinieren!

Bisphosphonate
Gegenwärtig stehen in Österreich drei peroral verabreichbare Bisphosphonate (Alendronat, Etidronat, Risedronat) zur Therapie der Osteoporose zur Verfügung. Für Alendronat und Etidronat sind die einmal tägliche Dosierung und drüber hinaus auch die einmal wöchentliche Dosierung zugelassen.
Etidronat ist das älteste in Österreich zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose zugelassene Bisphosphonat. Die antiresorptive Potenz dieses Bisphosphonats ist vergleichsweise gering, was an der relativ hohen Tagesdosis von 400mg p.o. erkennbar wird. Zur Verhinderung des Auftretens von Mineralisationsstörungen ist in der Langzeittherapie nur die zyklische intermittierende Gabe (alle drei Monate über jeweils zwei Wochen) alternierend mit einem Kalziumsupplement möglich. Die Weiterentwicklung der Bisphosphonatbehandlung hat den Einsatz von Etidronat in den Hintergrund gerückt.
Alendronat und Risendronat senken den Knochenumbau, erhöhen die Knochendichte in allen Skelettregionen und reduzieren bei kontinuierlicher Therapie die Häufigkeit vertebraler und auch nicht vertebraler Frakturen. Für diese beiden Substanzen ist die Senkung der Hüftfrakturinzidenz nachgewiesen. Effekte auf vertebrale Frakturen konnten zB unter Risendronat bereits nach einem halben Jahr demonstriert werden. Die Langzeitergebnisse zur Sicherheit und Verträglichkeit beziehen sich für Risendronat auf sieben Jahre und für Alendronat auf zehn Jahre.
Die Einnahmevorschriften (mindestens 30 Minuten vor der ersten Tagesmahlzeit in aufrechter Körperhaltung mit einem Glas Leitungswasser unzerkaut einnehmen) sind zu beachten, um die Resorption wirksamer Mengen sicherzustellen und das Auftreten unerwünschter ösophagogastraler Reizzustände (bis zur Ulcusbildung) zu verhindern. Die gleichzeitige Einnahme mit andern Medikamenten und Nahrungsmitteln ist unbedingt zu vermeiden. Zur zeitgleichen Einnahme von Schilddrüsenhormonen gibt es keine expliziten Daten.
Für Alendronat und Risendronat sind auch orale Darreichungsformen (Alendronat 70mg, Risendronat 35 mg)verfügbar, die eine Einmal – wöchentlich – Dosierung erlauben, was gegebenenfalls zu einer Besserung der Patientencompliance führen kann. Die Datenlage betreffend die Knochendichtezuwächse und biochemischen Knochenumbaumarker unter der wöchentlichen Gabe von Alendronat 70mg und Risendronat 35mg ist derjenigen der täglichen Dosierung von 10mg bzw. 5mg einmal täglich äquivalent. Für Risendronat liegen Frakturdaten zur Senkung des Risikos vertebraler Frakturen vor, dies jedoch unter Verwendung historischer Kontrollen.
Bei unerwünschten gastrointestinalen Nebenwirkungen der oralen Therapeutika, Patienten mit eingeschränkter Compliancefähigkeit und / oder gastrointestinalen Resorptionsstörungen gewinnen parenteral applizierbare Bisphosphonate an Bedeutung, obwohl sie für die Therapie der Osteoporose bisher nicht zugelassen sind (Ibandronat, Pamidronat, Zoledronat, Lodronat). Für Zoledronat liegen Daten vor, dass die Substanz in der Lage ist, bis zu einem Zeitraum von einem Jahr die Osteoklastentätigkeit zu reduzieren, verbunden mit einem nachweisbaren positiven Effekt auf die Knochendichte. Für parenteral verabreichbare Bisphosphonate liegen derzeit noch keine Frakturdaten vor.

Eine Bisphosponat – Behandlung ist stets mit einer Basistherapie mit Kalzium (500 bis 1000mg / Tag) und Vitamin D3 (400 bis 1000IE / Tag) zu kombinieren!

Calcitonin
Seit vielen Jahren ist die hemmende Wirkung von Calcitonin ()– einem körpereigenen, in den C-Zellen der Schilddrüse gebildeten Peptid – auf die Osteoklasten bekannt.
Nach den Kriterien der sogenannten „Evidence Based Medicine“ hat jedoch die subkutan verabreichte Form von Calcitonin weder den Nachweis einer präventiven, noch einer therapeutischen Wirkung bei Osteoporose erbracht. Auch der häufig postulierte analgetische Effekt ist umstritten. Die europäische Zulassungsbehörde EMEA gibt als einheitliche Indikationsregelung für Calcitonin die Prävention des akuten Knochenmasseverlustes bei immobilisierten Patienten mit frischen Frakturen, Morbus Paget und tumorinduzierter Hyperkalzämie an. In der „PROOF Study“ wurde die intranasale Form von Calcitonin mit täglich 200 IE in einer Anwendung über fünf Jahre geprüft und eine Senkung des vertebralen Frakturrisikos beschrieben. Der hohe Ausfall von Studienteilnehmern und die inkonsistenten Daten bezüglich Knochendichte und Abbaumarkern waren Kritikpunkte dieser Studie. Somit gehört intranasal verabreichtes Calcitonin nicht zu den so genannten „First – Line – Therapeutika“ bei Osteoporose. Der Calcitonin – Nasalspray ist EU – weit zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zur Verhinderung des Risikos vertebraler Frakuren zugelassen.

Männliche Sexualhormone beim hypogonaden Mann
Beim Hypogonadismus(), einer möglichen Ursache für eine Osteoporose beim Mann, ist aus dieser Indikation eine Testosteronsubstitution unter Beachtung der Kontraindikationen möglich, allerdings liegen für diese Therapieform keine Frakturdaten vor. Allerdings kann eine Osteoporose bei einem Mann mit Hypogonadismus auch mit Alendronat behandelt werden. In Hinblick auf die Prostatakarzinom – Problematik sind bei Testosterongaben regelmäßige urologische Kontrollen erforderlich.

tissue specific steroids
Zu den Tissue Specific Steroids zählt Tibolon, ein synthetisches Steroid, das in Österreich zur Behandlung klimakterischer Beschwerden und zur Prävention der postmenopausalen Osteoporose zugelassen ist. Für die Therapie (!) der postmenopausalen Osteoporose ist Tibolon noch nicht zugelassen. Gerade im Lichte der WHI – Studie (s.o. in der Besprechung der Hormonersatztherapie) erscheinen Analysen zur kardiovaskulären Langzeitsicherheit von Tibolon neben Daten zur Beeinflussung der Frakturrate für eine sinnvolle Nutzen – Risiko – Analyse erforderlich.

KNOCHENAUFBAU FÖRDERNDE SUBSTANZEN (OSTEOBLASTENSTIMULATION)

Fluor (Natrium-fluorid)
Fluorid stimuliert die Osteoblastenproliferation und fördert dadurch die Knochenneubildung – ein Effekt, der sich nahezu ausschließlich im trabekulären Knochen bemerkbar macht. Allerdings entspricht die Qualität des unter hoher Dosierung neu gebildeten Knochens nicht der des normalen Knochens. Das könnte die Erklärung dafür sein, dass trotz dieser Wirkung eine signifikante Risikoreduktion für vertebrale Frakturen bisher nur in wenigen Studien nachgewiesen werden konnte. Auf Grund der Tatsache, dass die Senkung der Frakurrate unter der Fluorbehandlung kontrovers berichtet wurde, sollte diese Therapieoption lediglich in speziellen Fällen eingesetzt werden.


Parathormon (,Terriparatide)
Terriparatide gilt als Knochenanabolikum und wird mittels Pen subkutan in fixer Dosierung (20mcg/Tag) verabreicht. die Therapiedauer ist auf 18 Monate beschränkt und muss von einer antiresorptiven Therapie gefolgt sein, will man den neu gebildeten Knochen erhalten.
Das Besondere an dieser Substanz ist der Wirkungsmechanismus, der sich über ein Aktivierung zuvor ruhender Knochenbelegzellen entfaltet. PTH führt zu einem Knochenmasseanstieg im Bereich der Lendenwirbelsäule im Ausmaß einer Standardabweichung (=10%). Eine große doppelblinde Multicenterstudie ergab über den Beobachtungszeitraum von 21 Monaten eine Absenkung neu aufgetretener Wirbelkörperfrakturen um 65% und eine Reduktion multipler Wirbelkörperfrakturen um 77%. Nicht vertebrale Frakturen konnten um 35% bis 40% , Frakuren mit Bagatelltrauma um etwa 53% signifikant reduziert werden.
In einer zweiten PTH-Studie konnte bei Männern ein praktisch identer Knochenmasseanstieg festgestellt werden.
Auch wenn der ideale Indikationsbereich für PTH zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht klar abgesteckt ist, wird die Substanz Patienten mit schwerer Osteoporose vorbehalten bleiben. Dies schließt neben einem fortgeschritten Krankheitsbild Fälle ein, die eine Progression der Erkrankung unter der gängigen antiresorptiven Therapie zeigen, d.h. unter nachweislich durchgeführter Therapie weitere Frakturen erleiden.

SONSTIGE PRÄPARATE

Vitamin D - Metabolite
Gesicherte Indikationen:
  • renale Osteopathie
  • Phosphatdiabetes
  • Hypoparathyreoidismus ()
  • Pseudohypoparathyreoidismus ()
  • 1alpha-Hydroxylasmangel
  • Endorganresistenz
  • intestinale Osteopathie
  • Primär biliäre Leberzirrhose

Relative Indikationen:
Behandlung der manifesten idiopathischen und senilen Osteoporose besonders bei:

  • Störung von Aufnahme, Synthese und Metabolismus des Vitamin D3
  • Versagen bzw. Kontraindikation anderer Therapien
  • leicht eingeschränkter Nierenfunktion
  • Cortison-induzierter Osteoporose

Die optimale tägliche Dosis muss für jeden Patienten in Abhängigkeit von Serum- und Harn- Kalzium und Phosphat sorgfältig ermittelt werden.
Die Therapie mit 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 (Calcitriol) sollte mit 0,25mcg / Tag beginnen. Für die Mehrzahl der Patienten ist eine Dosierung von 2 x 0,25 mcg pro Tag ausreichend. Im Serum müssen Kalzium, Phsophor und Kreatinin, im Harn Kalzium (wenn möglich im 24-Stunden-Harn) kontrolliert werden.
In Österreich steht weiters das 1alpha-Hydroxy-Vitamin-D3 (Alfacalcidiol) zur Verfügung (Dosierung 0,5 bis 1 mcg / Tag)

Anabolika
Es gibt Hinweise für die direkte Wirkung der Anabolika (Nandrolondecanoat) auf die Knochenzellen, es fehlen jedoch Frakturdaten. Die muskelaufbauende und kraftfördernde Wirkung der Anabolika bedingt über eine biomechanische Rückkopplung eine Knochenstabilisierung.




Die sogenannte "Osteoporose-Impfung"
Ab September 2004 wird in einer internationalen Phase III-Studie (FIRST-Studie) geprüft, ob ein spezifischer Antikörper das gewohnte Therapieschema vereinfachen kann. Medizinische Zentren aus insgesamt 27 Ländern beteiligen sich an der Studie. Einbezogen werden weltweit etwa 7.200 Probandinnen. In Österreich sind fünf Zentren involviert, darunter die 2. Medizinische Abteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Wien unter der Leitung von Univ. Prof. Dr. Heinrich Resch. " Das ist ein revolutionärer Ansatz, die Substanz könnte es ermöglichen, die Osteoporose mit einer Art "Impfung" zu behandeln, die nur alle 6 Monate aufgefrischt werden muß." so Prof. Resch.
Diese neuartige Methode entspricht auch viel mehr modernen Denkansätzen als herkömmliche Therapieformen: "Die Medizin zielt immer mehr darauf ab, bei der Therapie verschiedenster Erkrankungen auf körpereigene Substanzen zurückzugreifen. Dies tut sie auch mit dem neuen monoklonalen Antikörper, den wir jetzt untersuchen." Die Studienleiter erwarten sich durch den Antikörper eine deutliche Senkung der Wirbelfrakturrate; erste Ergebnisse werden laut Prof. Resch 2007 erwartet.
Am Knochenschwund wesentlich beteiligt ist RANKL (), ein Protein, das die knochenabbauenden Osteoklasten aktiviert. Dabei leitet RANKL nicht nur die altersbedingte Osteoporose ein: Das Protein ist der entscheidende Faktor, wenn es um den Knochenabbau bei verschiedenen Krankheiten geht; egal ob Leukämie, Brust- oder Prostatakrebs, AIDS oder Arthritis.
Die neue Substanz greift nun direkt in diesen Prozess ein und ist somit Hoffnungsträger - nicht nur für Osteoporose-PatientInnen.



Haben Sie Interesse an dieser Studie teilzunehmen?

Eine erste Orientierung darüber, ob Sie grundsätzlich als Teilnehmerin der Studie in Frage kommen, bieten Ihnen die Standardfragen, die jede interessierte Patientin gestellt bekommt.

Alle Studienteilnehmerinnen bzw. Interessentinnen erhalten auch eine Informationsbroschüre, die sie hier als pdf-Dokument (Informationsbroschüre FIRST-Studie136 KB) lesen können.

Anmerkung: Um ein pdf-Dokument öffnen zu können, benötigen Sie die Gratis-Software Adobe Reader der Firma Adobe, die Sie auf dieser Seite der Adobe-Website herunterladen können.

Bei Interesse wenden Sie sich bitte per email oder telefonisch an die 2.Medizinische Abt. im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien, 01/ 599 88 2119.

 

 
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